สมาคมประกันชีวิตไทย โดย นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย นายสาระ ล่ำซำ อุปนายกฝ่ายการตลาด และนายนิคฮิล แอดวานี อุปนายกฝ่ายวิชาการ ร่วมแถลงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เพื่อการบริหารจัดการและสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์
นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า หลังโควิดมาพบว่าอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล หรือ Medical Inflation เพิ่มสูงขึ้น ค่ารักษาพยาบาลที่เติบโตอย่างรวดเร็ว มองมุมหนึ่งก็เป็นเรื่องดีต่อภาคธุรกิจประกันชีวิต เพราะทำให้หลายคนตระหนักถึงการทำประกันสุขภาพ เรียกได้ว่าวันนี้ใครๆ ก็ถามว่าอยากจะทำประกันสุขภาพต้องทำยังไง แต่ในขณะที่คนทำประกันสุขภาพ ภาคธุรกิจประกันชีวิตก็เผชิญความท้าทายจาก Medical Inflation ซึ่งเติบโตเร็วกว่า Inflation ของประเทศ
ข้อมูลจาก WTW พบว่าในปีที่ผ่านมา Medical Inflation ของประเทศไทยขึ้นไปสูงถึง 15% หมายความว่าเรารักษาพยาบาลด้วยโรคเดียวกันในปีก่อนหน้านี้เพิ่มขึ้นค่อนข้างเยอะ ถามว่าถ้าเป็นอย่างนี้ไปเรื่อยๆ ธุรกิจประกันชีวิตก็คงหนีไม่ได้ที่จะต้องขอขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพ เคลมขึ้นไปสูงมากๆ ซึ่งแน่นอนว่า สำนักงานคปภ.ในฐานะผู้กำกับดูแลเขาต้องดูด้วยไม่ได้ปล่อยให้ขึ้นเบี้ยได้ตามใจ โดยดูจากกฎเกณฑ์ รายละเอียด ดูจากสถิติ ดูจากเคลม ดูจาก Loss Ratio แต่ธุรกิจประกันชีวิตเริ่มมองแล้วว่า ถ้าเราไม่ทำอะไรเลยคนจำนวนมากที่เจอกับการขึ้นเบี้ย ไม่ได้หมายความว่าเบี้ยประกันสุขภาพจะไม่ขึ้น ยังไงก็ต้องขึ้น ด้วยอายุของผู้เอาประกันอยู่แล้ว และขึ้นไปตามเงินเฟ้อ แต่เมื่อ Medical Inflation ขึ้นไปขนาดนี้คงเป็นเรื่องยากที่เราจะขึ้นเบี้ยน้อยๆ
หลักเกณฑ์ของ Copayment ซึ่งเราได้พูดแล้วว่าเรากำลังพูดถึง Copayment ในกรณีดูสถิติเพื่อดูการต่อสัญญา ไม่ใช่ Copayment ตั้งแต่ปีแรก หลายๆ ท่านอาจจะไม่เข้าสู่กระบวนการหลักการ Copayment เลยด้วยซ้ำ เพราะว่าเขาไม่เคยมีสถิติเคลมที่สูงจนเข้าเงื่อนไขนั้น หรือถึงแม้จะเข้าเงื่อนไขนั้นปีหนึ่ง ปีต่อมาถ้าสถิติการเคลมลดลงมา ปีต่อไปก็ไม่ต้องเข้าเงื่อนไข Copayment ซึ่งต่างกันมากกับผลิตภัณฑ์ Copayment ที่ลดเบี้ยตั้งแต่ปีแรก เพราะฉะนั้นการใช้คำว่า Copayment ขอย้ำว่าดูให้ละเอียด ว่ามันไม่ใช่ Copayment ตั้งแต่ปีแรก ที่เรากลัวคือการขึ้นเบี้ยแล้วไปกระทบกับคนหมู่มาก ที่อาจมีเคลมไม่มากจะทำอย่างไรดี ก็มาสู่โจทย์ที่ว่าในมาตรฐานของกรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐาน New Health Standard ก็มีข้อที่ว่าปีต่ออายุจะมีโอกาสเข้าสู่ Copayment หรือไม่ เดิมอาจจะมีบางบริษัทที่มีเงื่อนไขนี้อยู่ แต่อาจจะไม่ได้ใช้ แต่ส่วนใหญ่ก็ไม่ได้ใช้เงื่อนไขนี้ เวลาเราจะใช้ก็อยากให้ผู้บริโภคมีความเข้าใจมากขึ้น
Medical Inflation เกิดขึ้นจากหลายเหตุผล แน่นอน Aging Society เราก็เห็นกันอยู่ หรือว่าโรคอุบัติใหม่ เราเจอโควิดเข้ามา เราเจอ PM2.5 ก็อาจจะส่งผลให้คนมีปัญหา ระบบหายใจ หรืออาจจะเกิดมะเร็งเพิ่มขึ้น เพราะฉะนั้นก็ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ประเทศไทยจะมี Medical Inflation ต่างประเทศก็มี แต่ประเทศไทยอาจจะมากหน่อย และอาจจะกระทบกับเรา ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่งผลให้ อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงเป็นความท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ โดยเฉพาะจากสถานการณ์ปัจจุบันอัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป
อีกทั้ง ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ “New Health Standard” ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 ซึ่งบริษัทประกันชีวิตพร้อมที่จะดูแลผู้เอาประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ช่วยสร้างความมั่นใจให้กับผู้เอาประกันภัย ซึ่งส่งผลให้เบี้ยประกันภัยที่เคยคำนวณไว้ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้ ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง นำไปสู่การปรับเบี้ยประกันภัยทั้งพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) จนทำให้ประชาชนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ส่งผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขโดยรวมของประเทศ ดังนั้น ภาคธุรกิจประกันภัยจึงต้องวางแผนรับมือกับความท้าทายนี้อย่างรอบคอบ เพื่อให้ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือช่วยลดความเสี่ยง และแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลของประชาชนได้อย่างแท้จริง
ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นำส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ “New Health Standard” มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ (Portfolio) โดยส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับ ผู้เอาประกันภัย ภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์ โดยไม่นับรวมผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง
รสพร อัตตวิริยะนุภาพ ประธานคณะอนุกรรมการคณิตศาสตร์ประกันภัย กล่าวเพิ่มเติมว่า Copayment มี 2 แบบ คือ แบบที่1 Copayment ทุกกรณีตั้งแต่ปีแรก คือจะเป็นโปรดักต์ที่มีการดีไซน์ให้มีการ Copayment ตั้งแต่วันแรกที่ซื้อกรมธรรม์ และจะแอปพลายกับผู้เอาประกันภัยทุกๆ ราย เพราะทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีค่าใช้จ่ายร่วมตรงนี้ตั้งแต่วันแรกที่ซื้อกรมธรรม์ และตลอดอายุสัญญา เป็นโปรดักต์ฟีเจอร์ ซึ่งโปรดักต์ที่มีฟีเจอร์ลักษณะนี้จะมีความเสี่ยงที่ต่ำกว่า เพราะว่าคนที่คาดว่าตัวเองสุขภาพดีไม่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลบ่อยๆ อาจจะเลือกแบบนี้ ซึ่งเบี้ยประกันภัยก็จะถูกกว่า ส่วนคนที่มีแนวโน้มอาจจะต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลบ่อยๆ หรือเป็นประจำอยู่แล้ว ก็มีแนวโน้มที่จะเลือกแบบที่ไม่มี Copayment เพราะว่าจะได้ไม่ต้องมีค่าใช้จ่ายร่วม หรือเป็นภาระของตนเอง เพราะฉะนั้นฟีเจอร์ของการใส่ Copayment ที่เป็นกรณีตั้งแต่วันแรกทุกกรณี มันเป็นการช่วยคัดกรองและแบ่งกลุ่มความเสี่ยงของผู้เอาประกันภัยตั้งแต่เริ่มต้นออกกรมธรรม์เลย ถ้าถามว่าเบี้ย Copayment ต้องถูกลงไหม ถ้าเกิดเป็นโปรดักต์ที่ดีไซน์แบบกรณีแรกทุกกรณีตั้งแต่ต้นก็จะมีผล
แบบที่ 2 Copayment ปีต่ออายุ กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ไม่ได้มีการกำหนดเกณฑ์การคำนวณค่าใช้จ่ายร่วมตั้งแต่ต้น เพราะฉะนั้นเคสที่เรากำลังคุ้มครองอยู่ ผู้เอาประกันภัยทั้งกลุ่มตรงนี้จะมีการ Blend ระหว่างกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง และความเสี่ยงต่ำ เพราะฉะนั้นอาจจะไม่ได้สามารถคัดกรองส่วนของอัตราเบี้ยประกันภัยตรงนั้นได้ แต่ Copayment ตรงนี้ เป็นเงื่อนไขในการพิจารณาการต่ออายุ เพื่อที่จะกระตุ้นให้ผู้เอาประกันภัยที่มีการเข้าเกณฑ์ในเรื่องค่าสินไหมทดแทนสูง มีค่าใช้จ่ายที่จะต้องรับผิดชอบร่วม เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนอย่างระมัดระวังที่จะใช้การรักษาพยาบาลตามความจำเป็นมากขึ้น ซึ่งเราพิจารณาเป็นปีต่อปี โดยพิจารณาจากเคลมที่ผ่านมา ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ตัวนี้ปีถัดไปก็จะไม่ต้องมีค่าใช้จ่ายร่วมที่ต้องรับผิดชอบ ตรงนี้ก็จะเป็นการช่วยชะลอ และบรรเทาเรื่องเกี่ยวกับค่าสินไหมทดแทนของทั้งพอร์ต เพื่อไม่ให้ไปกระทบกับคนที่ไม่ได้เข้าเกณฑ์
ประโยชน์ของการใช้ Copayment ถ้าเราสามารถบริหารตรงนี้กับกลุ่มของผู้เอาประกันภัยที่มีการใช้เคลมเกินความจำเป็น เกินมาตรฐานทางการแพทย์ ก็จะช่วยชะลอค่าสินไหมทดแทนไม่สูงจนเกินไป และเบี้ยประกันไม่มีความจำเป็นที่จะต้องขึ้นเบี้ยเร็วจนเกินไป ก็จะช่วยชะลอผลกระทบจากการที่ต้องขึ้นเบี้ย อีกเรื่องคือ ช่วยกระตุ้นให้เกิดความรอบคอบในการที่จะพิจารณาว่าการเข้ารับการรักษาพยาบาลแต่ละครั้งอยู่ในมาตรฐานความจำเป็นทางการแพทย์ด้วยหรือไม่ ซึ่งตรงนี้ถ้าเรามีการกระตุ้นให้เกิดความคิดตรงนี้ขึ้นมา ก็จะช่วยบรรเทาสิ่งที่ไม่จำเป็นที่จะต้องจ่ายค่าสินไหมทดแทนไปได้ ก็จะช่วยบรรเทาเรื่องอัตราค่าสินไหมทดแทนไปได้ ระบบประกันสุขภาพก็จะมีความยั่งยืนในระยะยาว ถ้าเกิดว่าเบี้ยไม่ได้สูงจนเกินไป เพราะคนที่มีสุขภาพดีสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพด้วยเบี้ยที่ไม่สูงจนเกินไปได้ เพราะมีการแมเนจกลุ่มคนที่มีค่าสินไหมทดแทนสูง
สำหรับเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)” แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่
กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้อง ร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป
“ผู้เอาประกันจะเข้า Copayment ขอย้ำ!! เฉพาะกรมธรรม์ใหม่ ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ไม่ได้นับกรมธรรม์เก่า อย่างไรก็ตามอาจจะมีบางบริษัทที่มีกรมธรรม์ที่มีเงื่อนไขนี้อยู่แล้ว ขอให้ทุกคนศึกษารายละเอียดให้ดี ซึ่งบริษัทประกันชีวิตส่วนใหญ่ไม่นับกรมธรรม์เก่า ไม่ได้เข้าเงื่อนไขของการดูเคลม แล้วมาดูว่าปีต่ออายุสัญญาคุณจะเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ ถ้าใช้ที่จำเป็นก็หวังว่าเคลมของเราก็จะไม่สูงเกินไป เชื่อว่าหลังจากออก Copayment ไป จะทำให้คนหมู่มากเริ่มตระหนักว่าควรจะใช้เท่าที่จำเป็น และCopayment ที่เรากำลังพูดถึงนี้ เป็นผู้ป่วยใน (IPD) ไม่ได้พูดถึงการเป็นผู้ป่วยนอก (OPD) นับเฉพาะเรื่องของผู้ป่วยใน (IPD) และเราก็เข้าใจดีว่าถ้าใครอยู่ดีๆ เป็นมะเร็ง เป็นโรคร้ายแรง หรือผ่าตัดใหญ่ อันนี้ก็ไม่ได้นับในการคำนวณดู loss Ratio ในปีนั้นว่าเคลมสูงแค่ไหน ต้องเรียนไว้ในเบื้องต้น” นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวปิดท้าย
อย่างไรก็ตาม สมาคมประกันชีวิตไทยแนะนำให้ประชาชนศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม เกี่ยวกับมาตรการดังกล่าว เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้เอาประกันภัย ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงจาก ค่ารักษาพยาบาลได้ดี เพราะในทางปฏิบัติแล้ว ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ไม่ได้เกิดขึ้นโดยง่าย เนื่องจากเงื่อนไขดังกล่าวมีลำดับ ขั้นตอน การนับ การพิจารณา ซึ่งเป็นตัวกรองหลายชั้น โดยบริษัทจะแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ
